Oi pessoal!!!
Hoje a aula foi no ambulatório de Doença Infecto-Parasitárias e tenho mais um caso para compartilhar com vocês...
Paciente, 63 anos, masculino, diabético, hipertenso, procurou o ambulatório de DIP em setembro com fraqueza e icterícia. Retorna ao ambulatório sem os sintomas anteriores e em bom estado geral, para mostrar os exames solicitados anteriomente (setembro de 2011) com a hipótese diagnóstica de Hepatite B fase crônica ou/e Hepatite C.
Exames anteriores (setembro 2011):
- TGO = 99U/l (Ref: 37U/l)
- TGP = 130U/l (Ref: 41U/l)
Exames trazidos hoje (março 2012):
- HBsAg = Não reagente
- Anti HBc Total = Reagente
- Anti-HCV = Reagente
- HCV-RNA qualitativo = Positivo
- HIV = Negativo
- VDRL = Negativo
- US de Abdome = Sem alterações.
Obs.: Outros exames foram solicitados como Glicemia de Jejum e Anti-HBs, mas o paciente não trouxe.
Traduzindo... O paciente teve contato com o vírus da Hepatite B (Anti-HBc total reagente - tem anticorpos contra o vírus-core), provavelmente está evoluindo para cura (HBsAg não reagente - "ausência do antígeno"), porém devemos esperar o resultado do Anti-HBs (+) para afirmar "a cura" (ou cicatriz imunológica). O ideal é sempre solicitar o tripé: HBsAg + Anti-HBs + Anti-HBc Total. Lembrem-se, quando os paciente são vacinados, eles apresentam apenas anticorpos contra o antígeno de superfície, ou seja, Anti-HBs reagente.
Continuando... Esse paciente tem Hepatite C, pois teve contato com o vírus (Anti-HCV reagente) e foi confirmado o diagnóstico com o HCV-RNA qualitativo positivo. Então, solicitamos HCV-RNA quantitativo (para avaliar a carga viral) e Genotipagem, para saber qual o tratamento de acordo com o genótipo (1,2,3...). Sendo o genótipo 1 o mais prevalente no Brasil.
As hepatites B e C são doenças silenciosas, ás vezes, fraqueza, icterícia e edema são notados, mas geralmente são assintomáticas. A não ser quando apresentam Insuficiência hepática e Cirrose. Os sintomas nestes casos são: Edema (diminui albumina), aranhas vasculares, plaquetopenia, risco de hemorragia (diminui protrombina), circulação colateral, varizes no esôgfago, hemorróida, esplenomegalia e ascite.
Os exames que devem ser solicitados na Insuficiência Hepatica são:
- Transaminases (TGO e TGP);
- Fosfatase Alcalina;
- Hemograma (plaquetopenia);
- Bilirrubina;
- TAP;
- Albumina;
- Gama GT.
É isso galera, se tiverem alguma dúvida me avisem que procuro esclarecer. Até mais...
Adorei Vanessa. Não sabia da existencia desse blog. Muito Bom mesmo ;* Samara
ResponderExcluirQue bom que gostou Samara :)
ResponderExcluirÉ ISSO AI DOUTORA,UMA PENA QUE SEMPRE FALTA ALGUM(S) EXAME E PENA TBEM QUE HCV-RNA QUANTI NEM SEMPRE ESTÁ A DISPOSIÇÃO NA REDE SUS E AINDA MUITO CARO NA REDE PARTICULAR,ACOMPANHAR TRATAMENTO COM AVALIAÇÃO DA REDUÇÃO DE CARGA VIRAL FICA DIFÍCIL.NÃO DESANIME,ESSE BLOG TÁ MUITO LEGAL,JÁ LI TODAS PUBLICAÇÕES,VALEU
ResponderExcluirPois é Bismarck, fazer um diagnóstico rápido e acompanhar o tratamento dos pacientes do SUS é muito complicado, tudo demora para liberar e alguns serviços não estão disponíveis, infelizmente é a realidade do povo brasileiro. Obrigada pelo apoio, fico muito contente quando vocês me contam que estão acompanhando o blog. :D
ResponderExcluirLegal o caso, apesar que o raciocínio inicial de um paciente com possível hepatite pode partir da dosagem de bilirrubinas para identificação da causa (lesão de hepatócitos ou hemólise).. Ainda assim, como vc disse, a clínica pode ser inespecífica e muitas vezes nem sempre o paciente apresentará icterícia (dado que sugere um lesão hepática). Enfim, curti seu blog e sugiro um tema que envolva a relação dos médicos com demais integrantes da equipe multidisciplinar (enfermeiros, fisioterapeutas, psicologos, etc...) pois acompanho no dia-a-dia uma porção de profissionais individualistas que tratam colegas como subordinados.
ResponderExcluirBj
Olá! Você tem razão, a dosagem de bilirrubina faz parte do protocolo na investigação de doenças hepáticas, provavelmente foi solicitado ao paciente ano passado depois dele vir encaminhado do posto de saúde. Acredito que as transaminases foram solicitadas (como rotina no posto) antes do paciente ser encaminhado para o ambulatório (esse exame ele trouxe já na primeira consulta), assim indicando que a icterícia era pela lesão no hepatócito (aumento de Bilirrubina direta) e não por hemólise (aumento de Bili indireta), acredito que este foi o raciocínio dos meus colegas(do semestre passado) para focar em doenças hepáticas mesmo sem essa dosagem. Gostei do seu comentário e vou pesquisar sobre o tema que você sugeriu. Até mais :)
ResponderExcluirVanessa, legal a iniciativa do seu blog.
ResponderExcluirConheci vendo sua publicação no grupo da Medicina UNIC.
Acredito que você foi minha aluna na monitoria de neuro, rs.
Eu não concordei com com algumas partes que você disse no caso clínico, então vamos aprender juntos:
O HBsAg é um antígeno de superfície, como você disse, e a sua presença indica infecção ativa. O seu desaparecimento indica não atividade da doença. Não nenhuma relação com cura.
Posso ter HBsAg negativo com Anti-HBc positivo em um quadro conhecido como janela imunológica, tanto na hepatite aguda evoluindo pra cronica quanto na hepatite crônica.
O Anti-HBs indica cura. Não necessariamente indica cura vacinal mas pode ser também cura por imunização ativa (adquirida pelo próprio organismo após contato com a doença)
Portanto, discordo quando você disse que o paciente estava curado pelo fato de ele ter HBsAg negativo. O único marcador sorológico que remete cura é o Anti-HBs.
Parabéns pela iniciativa do blog. Abraço
Ricardo Carrelo
6 ano - FMUNIC
Oi Ricardo! Você foi meu monitor de neuro mesmo... O blog foi feito para gerar discussões e para todos aprenderem juntos, trocando informações. Obrigada por participar.
ResponderExcluirOk, vamos as discussões... Realmente, quem confirma a cura da hepatite B é o Anti-HBs. Nesse caso, o professor de infectologia, falou que não precisavamos nos preocupar, pois o HBsAg não estava mais presente (provavelmente curou) e como o paciente não trouxe, naquela consulta, o Anti-HBs, solicitamos para confirmar a cura (na próxima consulta). Acho que ficou confuso porque foquei nesse paciente e estavamos sem os resultados de todos os exames (o tripe principalmente).
Só uma observação, "janela imunológica" é quando o HBsAg está negativo (já teve queda) e não ocorreu a produção de anticorpos no organismo, ou seja, Anti-HBs também negativo. Às vezes, ocorrendo falha no diagnóstico.
Só uma coisinha Ricardo, na hepatite B crônica, o HBsAg está positivo (por mais de seis meses) e às vezes tem queda do anti-HBc IgM (aguda).
Obrigada pela participação e por esclarecer algumas coisas que eu não percebi que ficaram confusas e alguns conceitos que não foquei.
Sim.. eu concordo c o que vc disse.
ResponderExcluirNo entanto, como esse paciente já vinha sendo acompanhado anteriormente no ambulatório de DIP, é provável que o professor Ivens (creio, eu) já sabia a respeito da evolução deste paciente.
Como você disse, há a chamada "janela imunológica". Isso remete que existe no momento do curso da infecção da hepatite B, uma circulação indetectável de HBsAg. Por conta disso, nunca devemos excluir a hepatite B com base no HBsAg negativo. No caso do professor, ele já sabia a despeito do caso que o paciente provavelmente já tinha evoluído pra cura. Mas na sua prática clínica, se chegou aquele paciente pra você HBsAg negativo que teve todos aqueles sintomas característicos de hepatite ou então faz parte de grupo de risco, eu aconselho a não seguir esse caminho..
Hepapite B crônica propriamente dita e hepatite em fase replicativa fazem HBsAg positivo.
Entretanto, em situações que a hepatite B aguda está deixando de ser aguda e evoluindo pra crônica, o HBsAg pode se tornar indetectável ao exame e configurar janela imunológica, que tem esse perfil:
HBsAg negativo;
Anti-HBc IgG postivo
Anti-HBs negativo
HBeAg + ou -
Anti-HBe + ou -
esse é o perfil da janela imunológica de um paciente indo pra crônica.
Brevemente estarei mandando o caso pra vc.. vou olhar no prontuário amanhã e até o final da semana passarei via email.
Abs!
Entendi! Valeu pela dica, realmente, na pratica devemos ter muita cautela... Assim que você enviar o caso eu posto e te aviso.
ResponderExcluirÓla VANESSA, adorei o blog. A minha sogra tem cirrose hepática ela fez uns exame e deu o seguinte:
ResponderExcluirHBsAg = Não reagente
Anti HBc Total = Não Reagente
Anti-HCV = Não Reagente.
gama gt= tem aumentada
bilirrubina direta= acima do normal.
Gostaria de sabet o que significa?
Olá! Que bom que gostou do blog. Como existe uma ética profissional e dificilmente conseguimos explicar um caso sem ver o paciente, recomendo vocês solicitarem mais detalhes com o médico que está acompanhando, certo? Vou tentar explicar por cima o significado geral destes exames, focando no diagnóstico já estabelecido, a cirrose. Acredito que o médico solicitou as sorologias para hepatite para tentar descobrir a causa da cirrose, mas por estes exames ela não teve contato com o vírus da Hepatite B ou C, assim a cirrose deve ser por outra causa, como medicamentosa, alcoolica, doença auto-imune... A gamaGT e a bilirrubina direta estão elevadas pela lesão hepatobiliar(cirrose) Espero ter esclarecido um pouco. Até mais!
ResponderExcluirObrigada pelo esclarecimento.
ExcluirBom dia!
ResponderExcluirVanessa,não pude deixar de notar os comentários... estou no 5º período de med na UFSCAR,bom nosso professor nos passou um caso semelhante,pelo que podemos notar o anti- hbs permanecerá positivo em pacientes que já foram imunizados com a vacina ou imunizados "naturalmente" pelo contato com o vírus propriamente dito porém houve somente a fase aguda da doença.O HBSag estava negativo,é claro se o paciente sofreu apenas uma infecção aguda o antígeno de superfície logo após mais ou menos 6 meses já deveria estar negativo apontando somente para uma infecção aguda.
Então,o HBSag é um exame confirmatório de infecção somente aguda ou devo pedir novamente uma gama de exames?