O carnaval está acabando e a realidade voltando... Meu professor de clínica cirúrgica enviou um caso clínico (no feriadooo!!!) sobre as matérias que estamos estudando (Vias Biliares, Abdome Agudo...), então vim compartilhar com vocês, quem tiver hipótese diagnóstica para sugerir, fique a vontade... Quinta vamos discutir o caso na aula e depois venho confirmar o diagnóstico e conduta com vocês, ok?!
1. IDENTIFICAÇÃO
F.G.M. mulher de 42 anos, parda, do lar, mora no interior de MT. Data de internação: 19\02\2012.
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
‘’Dor na barriga após cirurgia da vesícula há uma semana.’’
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente transferida do interior de MT nesta data. Relata ser portadora de colelitiase há cerca de 3 anos tendo tido nesse período diversos episódios de dor, tendo sido atendida e medicada diversas vezes em pronto socorro, sendo que, por duas ocasiões chegou a ficar internada (uma há cerca de 10 meses e outra a 03 meses). Negou icterícia ou outros diagnósticos que não fosse a colelitiase ao longo desses anos. Embora tenha sido indicada operação desde a ocasião de seu diagnóstico, permaneceu aguardando tratamento cirúrgico por todo esse período por estar aguardando na fila do SUS (SIC). Há cerca de uma semana e meia foi chamada para ser operada em hospital de sua cidade. Refere que na ocasião da internação para essa finalidade se encontrava assintomática. Foi operada na data de 05.02.2012. Após a operação, ainda no hospital, foi informada pela equipe médica que o procedimento foi muito complicado devido a “muita inflamação no local da vesícula” (SIC). Pemaneceu internada em uso de medicações por 3 dias, quando recebeu alta. Relata que embora ainda com dores e se alimentando pouco, sentia-se relativamente bem. Assim esteve até que, há cerca de uma semana, em seu domicilio, iniciou dor em forte intensidade, localizada em região de hipocôndrio direito e epigástrio. Associou febre (picos de cerca de 38 graus). Notou aumento do volume abdominal e urina escurecida. Desde o inicio do quadro de dor relata que não consegue mais de alimentar, estando apresentando vômitos frequentes. Com este quadro, procurou serviço médico no hospital onde foi operada. Neste, após 12h de observação inicial, foi transferida a este serviço onde, segundo os médicos que a atenderam, haveria melhores condições de tratamento.
4. REVISÃO DOS SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DIRIGIDO)
Digestivo: hiporexia, náuseas e vômitos. Fezes amolecidas de coloração esbranquiçada.Cardio-pulmonar, endócrino e genito-urinário: NDN
5. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
DUM: 28.01.2012
Catamênios: irregulares
Paridade: G 2 P 2 A 0
Desenvolvimento psico-motor: normal
6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Nega Alergias, doenças psiquiátricas, crônicas-degeneratívas , infecciosas, cirurgias anteriores ou traumatismos.
7. HISTÓRIA SOCIAL
7. HISTÓRIA SOCIAL
Tabagista e etilista há 20 anos, nega uso de drogas Ilícitas.
8. HISTÓRIA FAMILIAR / FAMILIAL
Mãe já foi operada por pedras na vesícula; Nega história familiar de neoplasias.
9. HISTÓRIA NUTRICIONAL
Peso Habitual: 78kg; Relata perda de peso 10kg em 1 mês.
10. EXAME FÍSICO
10. EXAME FÍSICO
T: 37ºC;
FC: 100bpm;
FR: 28irpm;
PA: 100x70 mmHg
REG
Altura: 1,62 e P: 60 Kg
Hipocorada +\4+; Ictérica ++\4+; Acianótica e Desidratada.
Edema +\4+ e boa perfusão periférica.
Abdome: Inspeção: ABDOME DISTENTIDO, CICATRIZ CIRURGICA DE KOCHER, SEM PONTOS, COM BOM ASPECTO. Palpação: DOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA EM HD, COM DEFESA VOLUNTARIA NESSA TOPOGRAFIA.
Percussão: ABDOME HIPERTIMPANICO. Ausculta: RHA DÉBEIS.
Outros sistemas: NDN.
Então, qual a hipótese diagnóstica? Plano propedêutico e terapêutico?
Até mais...
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