Dengue: Classificação e Sinais de Alerta!!!

Oi queridos leitores!

Vamos falar sobre dengue novamente?! Postei em março "Dengue: O que devemos saber?", que explicava de forma geral a epidemiologia e as manifestações da dengue. Hoje, vamos definir melhor as formas de apresentação da dengue e citar os sinais de alerta que médicos e pacientes devem ter conhecimento para ficarem atentos.

Como vocês podem ver, na pirâmide acima, a maioria dos pacientes podem não apresentar sintomas ou apresentar a Dengue Clássica e, poucos apresentam a Febre Hemorrágica da Dengue ("Dengue Hemorrágica").

Vocês sabiam que a Dengue Clássica pode apresentar manifestações hemorrágicas e nem por isso serem consideradas Febre Hemorrágica da Dengue?! Vamos às classificações...

Dengue Clássica é quando o paciente apresenta febre até 7 dias com 2 ou mais sintomas, como mialgia, artralgia, dor retrorbitária, náusea/vômito, exantema, cefaléia, diarréia e manifestações hemorrágicas (petéquias, gengivorragia, epistaxe, hematúria, hematêmese, metrorragia...), além disso estar em local de transmissão ou ter viajado para estes locais nos últimos 15 dias.

A Dengue com Complicações é quando o paciente que apresenta dengue evolui com: Comprometimento do Sistema Nervoso, Insuficiência Hepática, Miocardiopatia, Disfunção Cardio-respiratória, Hemorragia Gatro-intestinal, Plaquetopenia (menor que 50.000/mm³), Leucopenia (menor que 1.000/mm³).

A Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) é a forma mais temida pelo pior prognóstico, possível evolução para o Choque e Óbito. Suspeita-se desta quando o paciente apresenta os 4 critérios abaixo:

• Febre ou Febre aguda recente com 2 sintomas dos citados acima (dengue),
• Manifestações Hemorrágicas,
• Plaquetopenia (menor que 100.000/mm³),e
• Extravasamento plasmático = Hematócrito elevado ou hipoalbuminemia ou derrame cavitário/extravasamento plasmático.

Para confirmar a FHD é necessário comprovar com um exame laboratorial específico, como a sorologia. Lembrem-se que este poderá ser negativo antes do 10º dia da doença, sendo ideal realizá-lo após o 11º dia.

Pronto! Já classificamos... Agora vamos aos sinais de alerta, que como eu falei é importante que o paciente saiba quais são, pois muitos apresentam a dengue clássica que é tratada a nível domiciliar com antitérmico e hidratação, no entanto quando aparecerem estes sinais, devem procurar o médico imediatamente para avaliação.

Cada paciente evolui de uma forma, por isso na fase inicial é dificil estabelecer o prognóstico, então quando atendemos um paciente devemos orientá-lo sobre os sinais de alerta e que ele deve retornar ao consultório no aparecimento destes. Além disso, devemos explicar a evolução esperada da dengue pelos próximos dias, assim evitamos preocupações desnecessárias e que ele retorne sem necessidade.

Até mais :)

Caso Clínico sobre Dengue por Luís Felipe Cavalcante (5º ano, UNIDERP).

Oi Pessoal!!!

Hoje o post é da Campanha: Compartilhe seu Caso Clínico! por Luís Felipe Cavalcante, acadêmico do 5º Ano de Medicina da UNIDERP, Mato Grosso do Sul.

"Internação: 08/03

Nome: B. S. S.

Idade: 6 anos

QPD: Desmaio, febre e vômitos há 21 horas

HC: Há 5 dias paciente iniciou quadro febril intermitente de 37,8C , melhorando com o uso de dipirona, retornando após 2 horas de medicação. Associado a febre, refere vômitos com restos alimentares, anorexia e constipação. Mãe levou ao CRS onde foi prescrito metronidazol (utilizou por 4 dias), além de Minilax (não fez uso), dipirona sódica e soro de reidratação oral. Não houve melhora dos sintomas. Há 48 horas, apresentou dor em flanco direito de forte intensidade do tipo lacerante que piorava com a ingesta líquida e alimentação. Refere ainda tosse seca com predomínio noturno. Procurou novamente o CRS onde foi solicitado radiografia de abdome (sem alterações) , ultrassonografia de abdome (sem alterações), EAS (sem alterações) e hemograma (granulaçoes tóxicas). Relata dor a descompressão brusca do abdome (sic). Foi liberada para casa após hidratação endovenosa. Há 21 horas apresentou novo episódio de vômito com conteúdo biliar. Logo em seguida teve um episódio de síncope, sendo que demorou cerca de dez minutos para recuperar a consciência. Procurou CRS onde foi encaminhada para Santa Casa com suspeita diagnóstica de leishmaniose visceral ou apendicite.

Ao exame físico de entrada apresentava-se afebril, eupneica, orientada, ativa, hipocorada +/4+, desidratada 5%: Exame cardiovascular, pulmonar, extremidades, neurológico sem alterações. Abdome: flácido, indolor a palpação, RHA +, timpanismo difuso, Traube ocupado, Blumblerg -, Giordano -. Ausência de sinais meníngeos. Prova do laço -.

Hipótese Diagnóstica: Dengue Clássica

No primeiro dia de internação hospitalar evolui com dor retroorbitaria associada a fotofobia. No segundo dia de internação já apresentava-se assintomática. A alta foi realizada no terceiro dia de internação com indicação de hidratação via oral, sulfato ferroso para anemia e reafirmação dos sinais de alerta.

Hemograma 05/03 (CRS): Erit: 4,4 Hb: 11,3 Ht: 35 VCM: 79,5 HCM: 25,7 CHCM: 32,3 Leuc: 6900 Neut: 92% Bast: 16% Seg: 76% Linf: 7% Mon: 1% Eos: 0% Bas: 0% Plaq: 150.000. Granulações tóxicas.

Hemograma: 08/03 (manhã): Erit: 4,09 Hb: 10,5 Ht: 31,4 VCM: 77 HCM: 25,7 CHCM: 33,6 Leuc: 4300 Neut: 83% Bast: 3% Seg: 80% Linf: 12% Mon: 5% Eos: 0% Bas: 0% Plaq: 182.000

Hemograma: 08/03 (tarde): Erit: 3,75 Hb: 10,1 Ht: 29,4 VCM: 78 HCM: 26 CHCM: 34 Leuc: 3700 Neut: 75% Bast: 0% Seg: 75% Linf: 20% Mon: 5% Eos: 0%  Bas: 0% Plaq: 166.000

08/03: Glicose: 76; Sódio: 134; Potássio: 3; Cálcio: 8,8; TGO: 57; TGP: 79; Amilase: 47; PCR: 36,7

Hemograma 10/03: Erit: 3,9 Hb:10 Ht: 30 VCM: 77 HCM: 25.6 CHCM: 33.3 RDW: 13,4 Leuc: 3080 Neut: 43% Bast: 0% Seg: 43% Linf: 51% Mon: 3% Eos: 3%  Bas: 0% Plaq: 246.000 (Presença de agregados plaquetarios que dificultam plaquetometria)

Conduta tomada se baseou na hidratação endovenosa + sintomáticos.

-Pontos a serem notados:

Elevação de transaminases hepáticas, apesar de não ser evidenciada hepatomegalia no exame físico nem na ultrassonografia abdominal

Leucopenia – Piora a cada leucograma

Plaquetopenia – Apesar de esperar uma queda mais acentuada a partir da remissão da febre, a plaquetometria foi alterada por agregados plaquetários

Anemia ferropriva – Hematócrito baixo, mesmo com a dengue que leva a hemoconcentração fica difícil notar alteração.

Traube ocupado evidencia esplenomegalia

Dor abdominal (sinal de alerta) mimetizando uma apendicite

Síncope por desidratação

Remissão da febre em 6 dias, não ultrapassando o limite de 7 dias

Região endêmica para dengue

Necessidade de notificação."

Luís Felipe Cavalcante, 5° ano de Medicina na UNIDERP (MS).

Pessoal, gostei muito deste caso, não só porque sexta postei sobre Dengue (onde falo que MS é área endêmica), mas pelo fato de mostrar que na prática clínica, muitas vezes, não é tão simples chegar em um diagnóstico preciso, pois os sinais e sintomas dessa paciente sugeriam outros diagnósticos também, mas que foram excluídos pelos exames de imagem e pelo exame físico. A dengue foi diagnósticada pelo história clínica, pela leucopenia e plaquetopenia.

Parabéns Luís Felipe pelo relato de caso e pela iniciativa de enviá-lo ao blog :) Se alguem tiver alguma dúvida, pode perguntar que eu ou Luís Felipe renponderemos. Até mais...

Dengue: O que devemos saber?

Olá Pessoal!

Entra ano, sai ano e a gente sempre ouvindo falar de como prevenir a proliferação do mosquito da dengue. As campanhas não deixam a gente esquecer e realmente toooodo ano devemos ter esse cuidado, mas tem uma turminha esquecendo o dever de casa...

Os números de casos no Brasil diminuíram em relação ao ano passado. No entanto, o meu estado, Mato Grosso é uma das 6 localidades do país onde as notificações de dengue cresceram consideravelmente, na relação está Sergipe, Tocantins, Pernambuco, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul. Aqui em MT já tem 5,5 mil casos registrados neste ano (2012).

Existem 2 formas clinicas da doença:

• Dengue Clássica: Os sintomas são dor muscular, dor nas articulações e atrás dos olhos (que piora aos movimentos destes), febre alta, cefaléia, prostração, náuseas, vômitos e também pode apresentar manchas vermelhas pelo corpo (exantema). De maneira geral é semelhante a gripe. Geralmente, os sintomas duraram de 3 a 7 dias e depois regridem.

• Dengue Hemorrágica: As manifestações iniciais são as mesmas da dengue clássica, porém depois que a febre começa a cessar, no terceiro dia, os sinais de hemorragia aparecem (sangramento nasal, gengival, petéquias...), dor abdominal forte e contínua, pele pálida, fria e úmida, pulso rápido e fraco. Podendo evoluir para a Síndrome do Choque associado à dengue que ocorrem alterações neurológicas, sintomas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural.

O diagnóstico pode ser confirmado após a história clínica e exames laboratoriais (hematócrito, contagem de plaquetas, leucograma e sorologia). Como disse meu professor (Infectologista), quando têm sintomas característicos com leucopenia e plaquetopenia, é sugestivo de dengue. A sorologia é importante para confirmar se teve mesmo contato, mas o exame só confirma a doença após 5 dias do inicio dos sintomas, ou seja, na fase em que o paciente já está praticamente curado. 

Segundo Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorrendo plaquetopenia (<100.000 mm3) e hemoconcentração (aumento de pelo menos 20% nos valores habituais do hematócrito) com ou sem presença de manifestações hemorrágicas expontâneas ou induzidas, considera-se o paciente portador de dengue hemorrágico.

O tratamento da dengue é sintomático com analgésico e antipirético (exceto AAS), hidratação e repouso. No caso de dengue hemorrágica grave o paciente deve ser hospitalizado para monitorização.

Portanto pessoal, vamos prevenir! E se aparecerem esses sintomas, procure o médico, nada de auto-medicação. Até mais...